Ο ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΡΡΩΣΤΟΣ
Ο ογκολογικός άρρωστος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του χρήζει στενή παρακολούθηση από το νοσηλευτικό και ιατρικό περιβάλλον έτσι ώστε να προλαμβάνονται οι τυχόν επιπλοκές (μετεγχειρητικές ή μη), που μπορεί να εμφανίσει.
Πρέπει να υποβάλλεται σε καθημερινή θερμομέτρηση και μέτρηση ζωτικών σημείων.
Ο ογκολογικός άρρωστος είναι ανοσοκατασταλμένος άρρωστος, οπότε είναι επιρρεπής στις λοιμώξεις. Λόγω των συχνών νοσηλείων πρέπει να γνωρίζει ο θεράπων ιατρός πως μπορεί να παρουσιάσει νοσοκομειακή λοίμωξη, οπότε πρέπει να αντιμετωπίζεται επαρκώς με κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή. Ιδιαίτερο ρόλο επίσης στην άμυνα του οργανισμού παίζει η διατροφή του αρρώστου.
Η μέτρηση των ζωτικών σημείων μας βοηθάει στο να διακρίνουμε και να αντιμετωπίσουμε έγκαιρα κάποιες οξείες καταστάσεις, όπως: οξεία απώλεια αίματος, ΔΕΠ, σηπτική κατάπτωση, κατά τις οποίες παρατηρείται απότομη πτώση της Α.Π. και αύξηση του καρδιακού ρυθμού-ταχυκαρδία.
Εκτός από την παρακολούθηση της κλινικής κατάστασης του αρρώστου, είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της αιματολογικής του εικόνας. Ο πλήρης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την γενική αίματος, βιοχημικό και πεπτικό μηχανισμό.
Από τη γενική αίματος μας ενδιαφέρει η σειρά των εξής κυττάρων λευκών αιμοσφαιρίων, ουδετεροφίλων, αιμοπεταλίων και του Hct, Hgt.
Τα λευκοκύτταρα ανέβαιανν συνήθως στην μικροβιακή λοίμωξη, όπως επίσης και στη λήψη κορτικοειδών σκευασμάτων.
Άλλοι λόγοι που μπορεί να ανεβάσουν τα λευκά αιμοσφαίρια είναι μετεγχειρητικό stress, πολλαπλοί εμετοί.
Στον ογκολογικό άρρωστο μπορεί να παρατηρηθεί μείωση της λευκής σειράς (λευκοπενία-ουδετεροπενία), λόγω των παρενεργειών από τη χημειοθεραπεία.
Σ’ αυτή την περίπτωση ο άρρωστος κινδυνεύει από ανάπτυξη λοιμώξεων λόγω της καταστολής του αμυντικού συστήματος του οργανισμού, γι’ αυτό πρέπει να αντιμετωπίσει έγκαιρα με χορήγηση των αυξητικών παραγόντων.
Επίσης, η πιο συχνή παρενέργεια της χημειοθεραπεία είναι η πτώση της ερυθράς σειράς (Hct-Hgb) και αιμοπεταλίων.
Ο άρρωστος χρήζει άμεσης μετάγγισης όταν ανευρεθεί αναιμία (Hct£28%). Βαρειά θρομβοπενία είναι επίσης μια κατάσταση επικίνδυνη για τη ζωή του αρρώστου γιατί μπορεί να αποβεί σε θάνατο από ακατάσχετη αιμορραγία.
Στην πτώση των αιμοπεταλίων κάτω από 15.000 μπορεί να εμφανιστούν αυτόματες αιμορραγίες. Για το λόγο αυτό πρέπει να χορηγούνται ασκοί αιμοπεταλίων όταν παρατηρείται μείωση των αιμοπεραλίων της τάξεως PLT£50.000) και από τον Βιοχημικό έλεγχο παρακολουθούμε τη νεφρική λειτουργία του αρρώστου, για τον λόγο που μερικά χημειοθεραπευτικά σκευάσματα μπορεί να επιδεινώσουν τη νεφρική λειτουργία (αύξηση ουρίας και κρεατινίνης).
Επίσης, οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να παρουσιαστεί λόγω αφυδάτωσης που παρατηρείται μετά από πολλούς εμμέτους και αδυναμία του αρρώστου να λαμβάνει υγρά από το στόμα.
ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Η διαιτητική υποστήριξη μπορεί να γίνει με 2 τρόπους: α) από τον πεπτικό σωλήνα β) παρεντερικά.
α) Σίτιση από τον πεπτικό σωλήνα.
Μετά από τη διαπίστωση της ανάγκης για διαιτητική υποστήριξη πρέπει να αναζητήσει κάνεις την καλύτερη οδό χορήγησης των θρεπτικών ουσιών.
Η χορήγηση από το στόμα είναι φυσικά ιδανική αλλά τις περισσότερες φορές ο ασθενής δεν μπορεί η δεν θέλει να πάρει επαρκείς ποσότητες. Εάν το υπόλοιπο πεπτικό είναι φυσιολογικό η χορήγησή της με παρεντερικό σωλήνα αποτελεί την καλύτερη λύση.
Σε περιπτώσεις όμως όπου υπάρχει πλήρης απόφραξη του ανώτερου πεπτικού σίτιση πρέπει να γίνει μέσα από μια γαστρονομία η νηστιδοστομία.
Για τη σίτιση από το πεπτικό χρησιμοποιούνται συνήθως υδαρείς τροφές. Αυτές διαφέρουν μεταξύ τους σε πολλά σημεία και 3 από αυτά είναι τα σπουδαιότερα και πρέπει να τα παίρνει κάνεις υπόψη του στην επιλογή του καταλληλότερου σκευάσματος για τον κάθε ασθενή.
Η μοριακή σύνθεση των διαλυμάτων είναι πολύ σημαντική. Όταν τα διαλύματα χορηγούνται στο στόμαχο και υπάρχει φυσιολογική πρωτεολυτική λιπολυτική ενζυμική λειτουργία μπορούμε να χορηγήσουμε ανέπαφες πρωτεΐνες και μεγάλες αλυσίδες λιπαρών οξέων. Τα διαλύματα αυτά είναι φθηνότερε και με μικρή ωσμωτική πίεση.
Μεγάλη συζήτηση γίνεται τελευταία για τον τρόπο με τον όποιο πρέπει να χορηγούνται τα θρεπτικά διαλύματα. Υπάρχουν πολλοί που υποστηρίζουν ότι κατά ώσεις χορήγηση είναι προτιμότερη γιατί μιμείται τη φυσιολογική διατροφή και πραγματικά η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σε σίτιση που χορηγείται στο στομάχι.
Αντίθετα η στάγδην έγχυση με τη βοήθεια ειδικής αντλίας φαίνεται ότι γίνεται καλυτέρα ανεκτή σε περιφερικότερες σιτίσεις και ιδίως όταν χορηγούνται υπερωσμωτικά διαλύματα.
Η διατροφή μέσα από καθετήρες εμφανίζει μερικές επιπλοκές οι οποίες διακρίνονται σε 3 κατηγορίες:
1. Μηχανικες επιπλοκές. α) απόφραξη του καθετήρα, β) ερεθισμός του ρινοφάρυγγα, γ) μετακίνηση του καθετήρα είναι μια επιπλοκή που μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα, γι’ αυτό η θέση του καθετήρα πρέπει να ελέγχεται συχνά με ακτινογραφίες, δ) εισρόφηση, η εμφάνιση της επιπλοκής αυτής επιβάλλει τη διακοπή της διατροφής με τον καθετήρα.
2. Γαστρεντερικές επιπλοκές. Αυτές είναι ο μετεωρισμός, τα καλυκοειδή άλγη, η διάρροια και ο έμετος. Αντιμετωπίζονται συμπτωματικά και με τη μείωση του όγκου και της πυκνότητας των χορηγούμενων διαλυμάτων.
β) Παρεντερική Σίτιση.
Μπορούμε να διακρίνουμε δυο είδη παρεντερικής σίτισης.
1. Παρεντερική σίτιση από περιφερική φλέβα.
Η σίτιση από περιφερική φλέβα έχει ένδειξη όταν ο ασθενής χρειάζεται διαιτητική υποστήριξη αλλά δεν είναι τεχνικά δυνατός και απόλυτα απαραίτητος ο καθετηριασμός μιας κεντρικής φλέβας. Τέλος, η μορφή αυτή της παρεντερικής σίτισης μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με τη θρέψη από το πεπτικό και κυρίως στην αρχή της όταν δεν χορηγούνται επαρκείς θερμίδες.
Σήμερα χρησιμοποιούνται δυο συστήματα παρεντερικής σίτισης από περιφερική φλέβα:
α) Σύστημα με χορήγηση λιπιδίων.
Τα διαλύματα του λίπους ανευρίσκονται στο εμπόριο και παρασκευάζονται από έλαιο σόγιας και λεκιθίνη. Το λίπος χρησιμοποιείται αποκλειστικά ως πηγή ενεργείας. Περιέχει τα απαραίτητα λιπαρά οξέα-το αραχιδέλαιο και το λινόλαιο οξυ. Έχει χαμηλή οσμωτική δραστηριότητα και υψηλή θερμιδική αξία σε μικρό όγκο. Η χορήγηση του όμως δεν είναι απεριόριστη γιατί το επιπλέον λίπος εναποτίθεται στο ήπαρ, το σπλήνα και τους νεφρούς, από όπου η προσπάθεια αποβολής του μπορεί να δημιουργήσει αιμορραγίες, ηπατική η νεφρική ανεπάρκεια.
β) Σύστημα αμινοξέων και γλυκόζης.
Με τη χορήγηση των αμινοξέων επιτυγχάνεται θετικό ισοζύγιο αζώτου και ικανοποιητική πρωτεϊνοσύνθεση σε ασθενείς με ασιτία η μικρή μεταβολική διαταραχή. Συνήθως χορηγούνται 3000ml διαλύματος 4,25% αμινοξέων σε 5% γλυκόζη. Έτσι παρέχονται 128go πρωτεΐνης και 600 kcal.
Συμπερασματικά, είναι προφανές ότι κανένα από τα δυο συστήματα παρεντερικής σίτισης από περιφερική φλέβα δεν είναι ικανό να καλύψει όλες τις ανάγκες του οργανισμού, ιδιαίτερα όταν αυτός βρίσκεται κάτω από το stress ενός χειρουργείου, αλλά αποτελούν πολύ καλές εναλλακτικές λύσεις για μικρά χρονικά διάστημα η όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί κεντρική φλεβική γραμμή.
2. Παρεντερική σίτιση από κεντρική φλέβα
Η μορφή αυτή της παρεντερικής σίτισης είναι ικανή να καλύψει όλες τις ανάγκες του ασθενούς σε υγρά, θερμίδες και αμινοξέα και γιατί έχει επικρατήσει να λέγεται Ολική Παρεντερική Θρέψη.
Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι:
α) Διαλύματα κρυσταλλικών αμινοξέων 5,10 η και 25%.Με τα διαλύματα αυτά καλύπτονται οι αυξημένες ανάγκες του χειρουργικού ασθενούς σε αμινοξέα που είναι περίπου 2gr ανά χιλιόγραμμο βάρους. Τα αμινοξέα αυτά δεν υπολογίζονται σαν πηγή ενέργειας. Οι ανάγκες σε ενέργεια πρέπει να καλύπτονται από τους χορηγούμενους υδατάνθρακες και τα λιπίδια.
β) Υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης 20,35 και 50%.
γ) Γαλακτοποιημένα εναιωρήματα λιπών σε πυκνότητες 10 η 20%.Σ`αυτά τα διαλύματα προστίθενται ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία.
Ολική παρεντερική θρέψη σε ειδικές ομάδες.
Στις ομάδες αυτές ανήκουν οι καρκινοπαθείς. Οι ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα πολύ συχνά έχουν ανάγκη ΟΠΘ. Τούτο οφείλεται στην κακοήθη καχεξία που είναι πολύ συχνή και στο γεγονός ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο είναι εκτεταμένες.
Η ΟΠΘ μπορεί να διορθώσει το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου που παρουσιάζουν οι ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα και παίζει σημαντικό ρολό στην αύξηση του βάρους τους.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ
ΣΤΟΥΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΡΡΩΣΤΟΥΣ
Διαταραχές ύδατος.
Έλλειμμα όγκου, που μπορεί να αφορά ένα η περισσότερους χώρους ύδατος, δημιουργείται όταν οι απώλειες είναι μεγαλύτερες από τις προσλήψεις. Είναι δυνατό να αφορά απώλεια ολικού αίματος, πλάσματος, ύδατος και ηλεκτρολυτών η μόνο ύδατος. Απώλεια αίματος, μέχρι ένα λίτρο, μπορεί να αντιρροπιστεί από τον οργανισμό χωρίς μετάγγιση, με αντικατάσταση μόνο του ύδατος.
Η απώλεια ενδοκυττάριου ύδατος και ηλεκτρολυτών είναι η πιο συχνή διαταραχή όγκου στους χειρουργικούς αρρώστους. Το έλλειμμα προέρχεται από αυξημένες απώλειες συνήθως από το γαστρεντερικό σωλήνα. Επίσης μπορεί να οφείλεται σε νεφρική βλάβη. Η αποκατάσταση των απωλειών γίνεται με χορήγηση φυσιολογικού όρου η διαλύματος Ringer`s με παρακολούθηση της αρτηριακής πιέσεως, της διουρήσεως.
Περίσσεια όγκου. Μπορεί να οφείλεται σε αύξηση του ολικού όγκου αίματος, ύδατος και ηλεκτρολυτών η μόνο ύδατος. Η αύξηση του όγκου αίματος στους χειρουργικούς ασθενείς οφείλεται συνήθως σε αυξημένη χορήγηση αίματος, μεγαλύτερη από τις απώλειες. Κλινικά εκδηλώνεται με σημεία υπερφορτώσεως του καρδιαγγειακού συστήματος με τελική κατάληξη καρδιακή κάμψη και πνευμονικό οίδημα.
Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται για την καθημερινή χορήγηση είναι ηλεκτρολυτικά ισότονα, με τη μορφή είτε του φυσιολογικού όρου (0.9% χλωριούχο νάτριο με 154 mEq/L CL), είτε του διαλύματος Ringer`s Lactated που περιέχει και γαλακτικό νάτριο. Επίσης χρησιμοποιούνται τα διάλυμα γλυκόζης (5% ισοτον) το όποιο μπορεί να συνδυάζεται και με KCL.
Διαταραχές ηλεκτρολυτών.
Κάλιο.
Το κάλιο αποτελεί το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου χώρου. Οι ημερήσιες απώλειες από τους νεφρούς φθίνουν τα 50-100 mEq, τα οποία προσλαμβάνονται φυσιολογικά από τις τροφές.
Υπερκαλιαιμία.
Συνηθέστερες αίτιες υπεργλυκαιμίας αποτελούν η αδυναμία αποβολής του προσλαμβανομένου καλίου (οξεία-χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), η έξοδος καλίου από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο (εκτεταμένες κακώσεις ιστών ή φλεγμονές) ή η υπερβολική πρόσληψη καλίου.
Θεραπεία.
Απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με διακοπή της προσλήψεως και ελάττωση του εξωκυττάριου καλίου που μπορεί να γίνει με ιοντοανταλλακτικές ρητίνες από το στόμα η με υποκλυσμό. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί γλυκονικό ασβέστιο, ως ανταγωνιστικό ίον στο μυοκάρδιο. Επίσης χορηγείται γλυκόζη με ινσουλίνη.
Υποκαλιαιμία.
Η υποκαλιαιμία οφείλεται σε αυξημένη απώλεια καλίου από το πεπτικό σύστημα, από τους νεφρούς η σε ελαττωμένη πρόσληψη (απόφραξη πεπτικού, ανεπαρκής παρεντερική χορήγηση)
Η Θεραπεία συνίσταται στην αναπλήρωση του καλίου με χορήγηση χλωριούχου καλίου.
Νάτριο.
Το Νάτριο αποτελεί το κύριο κατιόν του εξωκυττάριου υγρού.
Υπερνατριαιμία.
Αυξημένη συγκέντρωση στον εξωκυττάριο χώρο παρατηρείται σε περιπτώσεις απώλειας ύδατος χωρίς σύγχρονη απώλεια νατρίου, από το δέρμα, τους νεφρούς, τους πνεύμονες. Επίσης προκαλείται από ανεπαρκή πρόσληψη ύδατος.
Θεραπεία συνίσταται στην αναπλήρωση του ελλείμματος ύδατος, είτε στην διακοπή χορήγησης αυτού, εφόσον οφείλεται σ`αυτό.
Υπονατριαιμία.
Υπονατριαιμία προκαλείται από αυξημένη απώλεια νατρίου η αραίωση από κατακράτηση ύδατος. Η αποκατάσταση του ελλείμματος ύδατος με ανεπαρκή ποσότητα νατρίου έχει ως αποτέλεσμα την υπονατριαιμία. Η Θεραπεία αποσκοπεί στην αντικατάσταση του ελλείμματος με χορήγηση σε ήπιες περιπτώσεις φυσιολογικού όρου ή διαλύματος Ringer`s (σε περίπτωση συνυπάρξεως οξεώσεως).
