Τρίτη, 31 Αυγούστου 2010

Οι τραυματισμοί του Σπλαχνικού κρανίου στην παιδική ηλικία.

.   Οι τραυματισμοί του Σπλαχνικού κρανίου στην παιδική ηλικία.
1.1. Εισαγωγικά.
Το πρόβλημα των τραυματισμών είναι καθημερινό και παρουσιάζει ιδιαιτερότητες. Τις καταστροφικές επιδημίες των παλιότερων εποχών, αντικατέστησαν σήμερα οι καρδιοπάθειες, ο καρκίνος και τα τροχαία ατυχήματα. Αρχικά, οι τραυματισμοί ήταν συνδεδεμένοι με πολεμικές περιόδους, ενώ αργότερα, με τη βιομηχανική ανάπτυξη και εκμηχάνιση συνδέθηκαν με την εργασία και τις μεταφορές αγαθών, και αφορούσαν κυρίως τους ενήλικες, αλλά και τα παιδιά. Σήμερα στο δυτικό κόσμο, οι τραυματισμοί είναι κυρίως αποτέλεσμα της ατομικής ή μαζικής καθημερινής μετακίνησης του πληθυσμού και των φιλονικιών.
Στον αιώνα που πέρασε, οι παγκόσμιοι και περιοχικοί πόλεμοι, δημιούργησαν μαζικό πρόβλημα τραυματισμών μαχόμενων και αμάχων, και έδωσαν ώθηση στην ανάπτυξη της Τραυματολογίας. Τα τροχαία ατυχήματα σήμερα, έκαναν το πρόβλημα καθημερινό και οξύ. Το παιδί ως επιβάτης, ως πεζός, ως οδηγός σε ποδήλατο και μοτοποδήλατο, και γενικότερα ως «χρήστης» των συσκευών εκτίθεται σε κινδύνους και της τεχνολογίας και της προόδου, συμμετέχει στο πρόβλημα των τραυματισμών. Οι τραυματισμοί αποτελούσαν πάντοτε μια πρόκληση για το γιατρό. Οι τραυματισμοί κεφαλής και τραχήλου, με την ιδιαιτερότητα των προβλημάτων που δημιουργούν, απαιτούν ειδικές γνώσεις για την αντιμετώπισή τους και, καλά θα είναι, να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό.
Όλα τα παραπάνω αποκτούν ιδιαίτερη έμφαση όταν ο τραυματισμός αφορά το παιδί. Κι αυτό, γιατί στο παιδί υπάρχουν δομικές ιδιαιτερότητες, αναπτυξιακή διαδικασία (με επακόλουθο τη γρήγορη επούλωση, αλλά και αναπτυξιακές διαταραχές), βιολογικές ιδιαιτερότητες (με επακόλουθο τη γρήγορη εναλλαγή ή επιβάρυνση της εικόνας). Και φυσικά στα παιδιά, υπάρχει μεγαλύτερη ψυχολογική επιβάρυνση.
Η Τραυματολογία του σπλαχνικού κρανίου παρουσιάζει μια ανάπτυξη παράλληλη με τη γενική Τραυματολογία και τη συνεχή αύξηση της συχνότητας και βαρύτητας των τροχαίων ατυχημάτων. Αν υπολογίσει κανείς ότι ο ένας στους τρεις τραυματισμούς αφορά και την περιοχή κεφαλής και τραχήλου (ή μόνο αυτήν), εξηγείται, γιατί αυτοί οι τραυματισμοί έχουν πάρει επιδημική μορφή ανάμεσα στα περιστατικά της γενικής εφημερίας. Η σωστή επείγουσα αντιμετώπιση των τραυματισμών κεφαλής και τραχήλου έχει τεράστια σημασία και για την ίδια τη ζωή του τραυματία και για τα λειτουργικά και αισθητικά προβλήματα, που δημιουργούνται και για τις παραπέρα ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις. Ιδιαίτερα όταν αφορούν τα παιδιά.
Δεν ξεχνούμε ότι ακόμα και σήμερα δεν υπάρχουν -εκτός από την Αθήνα- οργανωμένα Παιδιατρικά Νοσοκομεία ή οργανωμένα Τραυματολογικά Κέντρα. Γναθοχειρουργοί, Χειρουργοί Παίδων, Ωτορινολαρυγγολόγοι, Οφθαλμίατροι, Πλαστικοί Χειρουργοί, Γενικοί Χειρουργοί, όλοι έχουν κατά καιρούς με διάφορα επιχειρήματα διακηρύξει τη μοναδικότητα της ειδικότητάς τους στην αντιμετώπιση των τραυματισμών κεφαλής και τραχήλου. Γεγονός είναι, ότι οι τραυματισμοί παρουσιάζονται καθημερινά, με την εκρηκτική αύξηση της συχνότητας των τροχαίων ατυχημάτων, σε όλα τα Νοσοκομεία που εφημερεύουν. Γι’ αυτό ο κάθε χειρουργός σε κάποιο βαθμό, και ιδιαίτερα ο εφημερεύων ειδικευόμενος, πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την αρχική αντιμετώπιση των κακώσεων του προσώπου. Επειδή πολλές φορές η αρχική αντιμετώπιση είναι και η τελική, ή προδιαγράφει την αγωγή που θα ακολουθηθεί αργότερα, είναι αναγκαίο ο κάθε χειρουργός, σε κάθε Γενικό, Πανεπιστημιακό ή Στρατιωτικό Νοσοκομείο να γνωρίζει τις αρχές της αντιμετώπισης των καθημερινών μικρών τραυμάτων, των απλών τουλάχιστον καταγμάτων και την πρώιμη αρχική αντιμετώπιση σε ευρύτερες κακώσεις.
Επειδή οι τραυματισμοί παρουσιάζουν σύνθετα προβλήματα, είναι προτιμότερο να υπάρχει συλλογική αντιμετώπιση από ομάδες Χειρουργών Παίδων, Γναθοχειρουργών, Ωτορινολαρυγγολόγων, Οφθαλμιάτρων, Πλαστικών Χειρουργών, Νευροχειρουργών, Αναισθησιολόγων. Σήμερα, η συσσωρευμένη πείρα της Ιατρικής στον τομέα αυτό είναι μεγάλη. Παραμένουν όμως επιμέρους προβλήματα, που οφείλονται κυρίως, στην πολυσύνθετη ανατομική και λειτουργική δομή της περιοχής του προσώπου και τις ιδιαιτερότητές τους στην παιδική ηλικία (Τριαρίδης Α., 2002).
Οι σοβαροί τραυματισμοί στην παιδική ηλικία αποτελούν ευτυχώς μικρό μόνο ποσοστό σε σχέση με το σύνολο του πληθυσμού. Οι ιδιαιτερότητες όμως των Βιολογικών/Μηχανικών χαρακτηριστικών και της αναπτυξιακής διαδικασίας, καθώς και ψυχολογικοί λόγοι επιβάλλουν αυξημένη προσοχή και φροντίδα. Αυτές τις ιδιαιτερότητες διερευνά και καταγράφει η εργασία αυτή, σε σχέση και σύγκριση με τους αντίστοιχους τραυματισμούς των ενηλίκων. Κύρια βιβλιογραφία για την υποστήριξη του γενικού μέρους υπήρξαν τα βιβλία αναφοράς Παιδιατρικής Ωτορινολαρυγγολογίας (Cummings C. et. al. 1998, Cotton R. et. al. 1999, Wetmore R. et. al. 2000), ενώ για ειδικά θέματα Βιολογικής/Μηχανικής χρησιμοποιείται η ειδική βιβλιογραφία.
1.2. Αιτιολογία και επιδημιολογία των τραυματισμών του προσώπου στο σύνολο των ηλικιών.
Το τραύμα αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου σε ηλικίες κάτω των 40 ετών και προκαλεί παρατεταμένη νοσηρότητα και ανικανότητα που υποχρεώνει νέους ανθρώπους να αποκοπούν επί μακρόν από την παραγωγική διαδικασία. Η συχνότητα των κρανιοπροσωπικών τραυματισμών είναι υψηλή τόσο στις μεμονωμένες κακώσεις, όσο και στους πολυτραυματίες. Τα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου αποτελούν το 25% των κακώσεων της κεφαλής και η πλειονότητά τους αφορά άνδρες και νέα άτομα ηλικίας 20 έως 40 ετών, χωρίς όμως να αποκλείεται καμία ηλικιακή ομάδα (Haug R.H. et. al. 1990, Haug R.H. et. al. 1992, Alvi A. et. al. 2003, Lim L.H. et. al. 1993, Amrith S. et. al. 2000, Steidler N.E. et. al. 1990, Ellis E., et. al. 1985). Η συχνότητα μάλιστα της συμμετοχής του ανδρικού φύλου στο τραύμα αυξάνεται με τη σοβαρότητα της κρανιοπροσωπικής κάκωσης (Haug R.H. et. al. 1992, Haug R.H. et. al. 1994), ενώ κατανάλωση αλκοόλ πάνω από το επιτρεπτό όριο ανιχνεύεται σε ποσοστό 26-54% των ασθενών με τραυματισμούς του προσώπου (Alvi A. et. al. 2003). Ενδεικτική της διακύμανσης ευρημάτων συχνότητας και αιτιοπαθογένεσης είναι η καταγραφή στον Πίνακα Ι (Τριαρίδης Σ., 2005).
Πίνακας  Ι
Ο τύπος των καταγμάτων του σπλαχνικού κρανίου, η σοβαρότητα και ο αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός ποικίλει από χώρα σε χώρα και εξαρτάται από την κοινωνική δια-στρωμάτωση, τον τρόπο ζωής και τις ιδιαίτερες συνήθειες της κάθε χώρας. Από το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο και για 30 χρόνια, τα τροχαία αποτέ-λεσαν την πρώτη αιτία τραυματι-σμών του προσώπου, σε ποσοστό 35-60% (Banks P. & Brown A. 2001). Την τελευταία εικοσαετία, η συνεχής βελτίωση (σε ζητήματα ασφάλειας) της σχεδίασης του χώρου των επιβα-τών, η χρήση υλικών που μετριάζουν τις κρούσεις (μαλακό υλικό καντράν, αερόσακοι) προλαμβάνουν τις επι-πλοκές (θρυμματιζόμενο παρμπρίζ, εξαρθρούμενο τιμόνι) και, κυρίως, η καθιέρωση της χρήσης προστατευ-τικών μέσων (ζώνη ασφαλείας, κρά-νος) και η επιβολή ορίων ταχύτητας και κατανάλωσης αλκοόλ, οδήγησαν στη μείωση του αριθμού και  της  σοβαρότητας  των  τροχαίων ατυχημάτων στις αναπτυγμένες χώρες. Σε  γενικές γραμμές όμως, τα
1ος συγγραφέας
δημοσίευσης
Είδος Κακώσεων
Αριθμός ασθενών

Αιτίες τραυματισμών προσώπου (%)
Τροχαία ατυχήματα

Φιλονικίες Συμπλοκές

Αθλητικές Κακώσεις

Πτώσεις,
    Οικιακά ατυχήματα
Εργατικά ατυχήματα

Άλλες αιτίες

Abbas (1993)
# μέσου & άνω  1/3 του προσώπου (από όπλα)
772
24
1



75
Al-Qurainy (1991)
# μέσου 1/3 προσώπου
363
12,4
49,9
12,4
19
3,6
2,8
Al-Qurainy (1991)
# μέσου 1/3 προσώπου
42
21,4
47,6
4,8
11,9
7,1
7,1
Alvi (2003)
# προσώπου
151
44,3
41




Amrith (2000)
κρανιοπροσωπικά # με συνοδό οφθ/κό τραύμα
104
36,5
12,5
11
19
21

Cook (1990)
μείζονα # μέσου 1/3 του προσώπου
225
57,8
34,2
3,6
1,8
1,3
1,3
Cook (2002)
# τοιχωμάτων του κόγχου
365
40
31

15

15
Covington (1994)
# ζυγωματικού
243
80
5



15
Crumley (1977)
# εδάφους κόγχου
324
71
17
4

7
5
Ellis (1985)
ζυγωμάτικο-κογχικά #,
2067
13,3
46,6
10,7
22,4
3,3
3,6
Gwyn (1971)
# προσώπου
1517
35,2
37
4,2
14,3
4,6
4,6
Jayamanne (1996)
ζυγωμάτικο-κογχικά #,
135
3
73
9
12

3
Joseph (1992)
ασθενείς Trauma centre  με οφθ/κή εκτίμηση
94
73
18

9


Kristensen (1986)
# ζυγωματικού
109
28
39
9
11
13

Lim (1993)
# προσώπου
839
18,8
51,2
16,3
9,7
1,6
2,4
Lim (1993)
# προσώπου
33
39
43
9
3

6
Luce (1979)
Μείζονα # προσώπου
1020
65
35




MacKinnon (2002)
# προσώπου
19
47
15,8
15,8
15,8

5,3
Morgan (1953)
# μέσου 1/3 προσώπου

62


16
22

Morgan (1972)
# μέσου 1/3 προσώπου
300
84
4,3
2,7
3,3
4,3
1,1
Petro (1979)
Μείζονα # προσώπου
230
47
11
12
7
10
9
Steidler (1980)
Le Fort #
240
80,8
9,2
4,6

4,2
1,2
Zachariades (1996)
# προσώπου
19
63





τροχαία αποτελούν ακόμα την πρώτη αιτία τραυματισμών  του   προσώπου  στις αναπτυσσόμενες χώρες και καταγράφουν αυξημένο ποσοστό σε μελέτες που εξετάζουν μείζονα κατάγματα του προσώπου (Cook H.E. και Rowe M. 1990, Luce et. al. 1979, Petro J. et. al. 1979), κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς και συνοδές κακώσεις εγκεφάλου και οφθαλμού (Haug R.H. et. al. 1990, Lim L.H. et. al. 1993, Haug R.H. et. al. 1994, Al-Qurainty I.A. et. al. 1991, Joseph E. et. al. 1992, MacKinnon C.A. et al. 2002, Zachariades N. et. al. 1996), γεγονός που οφείλεται στη μεγάλη απελευθέρωση κινητικής ενέργειας που συνοδεύει τα ατυχήματα αυτά. Η μείωση της συχνότητας των τροχαίων ατυχημάτων στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες συνοδεύτηκε από ανάλογη ποσοστιαία αύξηση των βίαιων συμπλοκών (φιλονικίες) και των αθλητικών ατυχημάτων (Van Beek G.J. και Merkx C.A. 1999, Hussain K. et. al. 1994) και οδήγησε σε αύξηση της συμμετοχής του μέσου τριτημορίου (κατάγματα ρινικών, ζυγωματικού) στις κακώσεις του προσώπου (Banks P. και Brown A. 2001). Τα κατάγματα του ζυγωματικού και τα ζυγωματικο-κογχικά έχουν σαν κύρια αιτία τις φιλονικίες και τις συμπλοκές (Ellis E. et. al. 1985, Jayamanne D.G. και Gillie R.F. 1996, MacKinnon C.A. et. al. 2002). Στην Ελλάδα, το 65% των καταγμάτων του σπλαχνικού κρανίου προκαλούνται σε τροχαία ατυχήματα και μόλις το 10% σε επιθέσεις (Zachariades N. et. al. 1996, Αντωνιάδης Κ. 2002), ενώ αντίθετα στο Ηνωμένο Βασίλειο το ποσοστό των καταγμάτων που οφείλεται σε επιθέσεις, βίαιη συμπλοκή ή αθλητικά ατυχήματα, είναι ιδιαίτερα αυξημένο και ξεπερνά το 50% (Banks P. και Brown A. 2001, Telfer M.R. et. al. 1991, Hussain K. et. al. 1994).
1.3. Συχνότητα των τραυματισμών του προσώπου στην παιδική ηλικία.
Είναι κοινά αποδεκτό ότι τα ατυχήματα στην παιδική ηλικία είναι συχνά. Δεν υπάρχει όμως μέχρι σήμερα συνολική αξιόπιστη καταγραφή, γιατί πολλά από αυτά τα ατυχήματα δεν αξιολογούνται, ή δεν καταγράφονται, παρά το γεγονός ότι ακόμα και περιορισμένος τραυματισμός μπορεί σε ορισμένες καταστάσεις να έχει συνέπειες στη διαμόρφωση και την ανάπτυξη του παιδιού (π.χ. στη μύτη ή στον οδοντικό φραγμό).
Με στόχο την επιδημιολογική καταγραφή των τραυματισμών των παιδιών, δημιουργήθηκε το 1991 το Κέντρο Έρευνας, Πρόληψης Ατυχημάτων (Τριχόπουλος Δ. και συν. 2000, «ΝΕΑ» 2004, «Ελευθεροτυπία» 2005) και το 1995 ο Οργανισμός «Αντιμετώπιση Παιδικού Τραύματος» (Χρούσος Γ., 2001). Η ενέργεια παραμένει πιλοτική και τονίζει την ανάγκη καταγραφής όλων των τραυματισμών στην παιδική ηλικία.
Αυτά που σήμερα καταγράφονται είναι τα σοβαρά τραύματα, που απαιτούν νοσηλεία ή επέμβαση και ιδιαίτερα οι πολυτραυματίες. Έτσι, με βάση τις καταγραφές στη διεθνή βιβλιογραφία, η συχνότητα των τραυματισμών κεφαλής και τραχήλου στην παιδική ηλικία προσδιορίζεται στο 1:20 έως 1:10 του συνολικού αριθμού τραυματισμών κεφαλής και τραχήλου που νοσηλεύονται σε Νοσοκομεία. Το ποσοστό για παιδιά άνω των 5 ετών αντιπροσωπεύει μόλις το 1-1,5% του συνόλου. Από τα λίγα διαθέσιμα δεδομένα για τον Ελλαδικό χώρο, όπως η συχνότητα καταγμάτων των γνάθων που δημοσίευσε το 1957 ο Α. Παναγόπουλος, τα κατάγματα που αφορούσαν παιδιά αποτελούσαν μόνο το 1,4% του συνόλου των καταγμάτων της σειράς του. (Panagopoulos A.P. Management of fractures of jaws in children, J. Intern. Coll. Surg. 28, 206, 1957). Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία που παρατίθεται:
-         Το ποσοστό των τραυματισμών του προσώπου που αφορά παιδιά προσχολικής ηλικίας ανέρχεται στο 0,9-1,2% του συνόλου.
-         Η αναλογία σε αυτές τις ηλικίες των αγοριών προς τα κορίτσια είναι σχεδόν ίδια, γεγονός που εξηγείται από την κοινή δραστηριότητα των παιδιών.
-         Στα παιδιά της σχολικής ηλικίας το ποσοστό των τραυματισμών του προσώπου αφορά το 4-6% του συνόλου. Εδώ παρατηρείται υπεροχή των αγοριών (Iizuka T. et. al. 1995, Fortunato M.A. et. al. 1982). Το μικρό ποσοστό τραυματισμών του παιδικού προσώπου, αντανακλά το προστατευμένο περιβάλλον στο οποίο μεγαλώνουν και τις ηλικιακές ιδιαιτερότητες του παιδικού κρανίου.

Πίνακας ΙΙ
Τραυματισμοί του σπλαχνικού κρανίου στην παιδική ηλικία (οι καταγραφές αφορούν μόνο όσα νοσηλεύθηκαν-αντιμετωπίσθηκαν και μόνο σε σχέση με τους αντίστοιχους τραυματισμούς των ενηλίκων).

1ος συγγραφέας
δημοσίευσης
Είδος τραυματισμών
Αριθμός παιδιά/ενήλικες
παρατήρηση

Ποσοστό παιδιών προς ενήλικες (%)
Παναγόπουλος, 1957
κάτω γνάθου

1,4%
Keniry, 1971
κατάγματα γνάθων
ανασκόπηση βιβλιογραφίας
8,3-15%
Kazanjan, 1974
γναθοπροσωπικοί
καταγραφή εμπειρίας
10%
Τριαρίδης, 1980
ιγμορείου άντρου
17/67
19,8%
Fortunato, 1982
κατάγματα παιδιών σχολικής ηλικίας
ανάλυση βιβλιογραφίας
4-6%
Hall, 1991
Κατάγματα σπλαχνικού κρανίου

9%
Thoren, 1992
κατάγματα κάτω γνάθου
72% των παιδιών με κάταγμα κονδύλου

Thaller, 1992
κατάγματα σπλαχνικού κρανίου
469/53
55% από τροχαία
11%
Koltai, 1995
γναθοπροσωπικοί

9%
Iizuka, 1995
κατάγματα προσχολικής ηλικίας

0,9-1,2%
Δημητρίου, 1996
κρανιοπροσωπικοί
24/830
2,9%
Spring, 1996
Κατάγματα σπλαχνικού κρανίου
τα περισσότερα στην ηλικία 6-12 χρονών
5%
Koltai, 1999
κρανιοπροσωπικοί
ζυγωματικό και κόγχος
ανάλυση βιβλιογραφίας
1,5-15%
Koltai, 1999
κατάγματα προσώπου παιδιών κάτω των 5 χρονών

1%
Haung, 2000
γναθοπροσωπικοί
ανάλυση βιβλιογραφίας
1,5-14,7%
Jones, 2000
στοματοφάρυγγα

35%
Dimitriou, 2000
κρανιοπροσωπικοί
4/93
3,3%
Kelly, 2000
κατάγματα προσώπου παιδιών
κάτω γνάθος 31%
ζυγωματικό 17%
κόγχος 14%
άνω γνάθος 9%


Από την ανάλυση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας, προκύπτει η καταγραφή του παιδικού τραύματος ως η κύρια αιτία θανάτου στην παιδική ηλικία (Berney J. et. al. 1994, Landis S.H. et. al. 1998, Koltai P. 1999, Senders C. 2000), και η μικρή συμμετοχή του προσώπου στους τραυματισμούς, που καταγράφεται μικρότερη του 5% του συνολικού αριθμού σοβαρά τραυματισμένων παιδιών (Haug R.H. 2000), σε αντίθεση με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, όπου φτάνει σε ποσοστό 60% (Kelly K.J., 2000). Κατά τους Rowe N.L. et. al. 1979 και Koltai P. et. al. 1995, το 30%-40,8% των παιδιών με τραυματισμούς του σπλαχνικού κρανίου είναι πολυτραυματίες με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή κατάγματα του υπόλοιπου σκελετού.
Στην ανάλυση 8.639 περιπτώσεων του National Pediatric Trauma Registy των Η.Π.Α. (Lescohier I. et. al. 1993), οι πτώσεις ήταν το κύριο αίτιο των εξωκρανιακών τραυματισμών και είχαν την καλύτερη πρόγνωση επιβίωσης. Αντίθετα, τα τροχαία ήταν το αίτιο των περισσότερων τραυματισμών με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, μόνες τους, ή σε συνδυασμό με εξωκρανιακούς τραυματισμούς.
Αναφορικά με τη συμμετοχή των τραυματισμών του προσώπου και του σπλαχνικού κρανίου στην παιδική ηλικία, σε σχέση με τους ενήλικες, το ποσοστό ποικίλει από 1% έως 15%, ενώ η κατανομή των καταγμάτων ποικίλει κατά συγγραφέα και κλινική σειρά, με κοινή συνισταμένη την υπεροχή των καταγμάτων της κάτω γνάθου και στα μεγαλύτερα παιδιά αυτών της μύτης (Koltai P. 1995, Cotton R. 1999, Δημητρίου Χ. 1999, Haug R.H. et. al. 2000, Kelly K.J. 2000). Στους ασθενείς με τραυματισμό του στοματοφάρυγγα, τα παιδιά αποτελούν την πλειοψηφία, τόσο αυτών που προσέρχονται  στα Εξωτερικά Ιατρεία, όσο και αυτών που νοσηλεύονται (Jones D., 2000).
Χαρακτηριστικό της ασαφούς συνολικής εικόνας που υπάρχει στη διεθνή βιβλιογραφία, λόγω των διαφορετικών μεταξύ τους δημοσιευμένων στατιστικών στοιχείων, είναι η βιβλιογραφική καταγραφή διαφορετικών κλινικών στατιστικών, όπου αλλού τα κατάγματα της κάτω γνάθου έχουν τη μεγαλύτερη συχνότητα (Meier Κ. et. al. 1988), και αλλού είναι σπάνια, -ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά- (Lustman J. et. al. 1994).
Στη μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας γίνεται γρήγορα αντιληπτό το γεγονός ότι σ΄ όλες τις στατιστικές δεν καταγράφονται οι «μικροτραυματισμοί» της παιδικής ηλικίας, που αναφέρονται αργότερα στο ιστορικό ατόμων που προσέρχονται για επεμβάσεις αποκατάστασης (ρινοπλαστικές ή ορθοδοντικές αντιμετωπίσεις). Οι μικροτραυματισμοί των μαλακών μορίων είναι συχνοί στην καθημερινή ζωή, στο σπίτι, στο παιχνίδι, στο σχολείο. Οι τραυματισμοί από δαγκώματα ζώων ήταν στο παρελθόν  σχετικά συχνότεροι στα παιδιά και παρόλο που έχουν μειωθεί, αφορούν στο συντριπτικό τους ποσοστό παιδιά και όχι ενήλικες (Τριαρίδης Κ., 1986).
Τα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου είναι σπανιότερα [κάτω από 10% των καταγμάτων στο σύνολο όλων των ηλικιακών ομάδων (Kazanjian V. και Converse J., 1959)], εξαιτίας των ιδιαιτεροτήτων (μέγεθος, ελαστικότητα, κ.ά.) και της συνεχώς αυξανόμενης φροντίδας του περιβάλλοντός τους.
Σοβαροί γναθοπροσωπικοί και κρανιοπροσωπικοί τραυματισμοί είναι σπάνιοι στα μικρά παιδιά, σε σχέση με τους ενήλικες, γιατί το σπλαχνικό κρανίο του παιδιού δεν προσφέρεται για την απορρόφηση και εξάντληση μέρους ορμής της βίας. Στα μικρά παιδιά, εφαρμογή ισχυρής βίας στο πρόσωπο, οδηγεί στη μεταφορά και εκτόνωση της ορμής στο ενδοκράνιο, συχνά με καταστροφικά αποτελέσματα.
Οι πιο συχνοί τραυματισμοί του παιδικού προσώπου αφορούν το μέτωπο, τη μύτη, την κάτω γνάθο και ιδιαίτερα τον κόνδυλο, τα χείλη και τα πρόσθια δόντια και ακολουθούν τα τραύματα των μαλακών μορίων του τριχωτού και σπάνια τα κατάγματα του μέσου και άνω τριτημορίου του προσώπου (Cotton et. al. 1999, Wetmore et. al. 2000).
Οι Thaller S. και Haug V. 1992, Anderson P.J. 1995, Koltai P. 1999 και Senders C. 2000 θεωρούν ότι τα συχνότερα κατάγματα των παιδιών είναι της ρινικής πυραμίδας, αλλά δεν καταγράφονται στις στατιστικές αντιμετώπισης, γιατί πολλά αντιμετωπίζονται σε Εξωτερικό Ιατρείο.
Από αυτά που απαιτούν ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση, τα πιο συχνά είναι τα κατάγματα των κάτω γνάθων με το 50% να αφορά τον κόνδυλο (Hall J.R. et. al. 1991, Koltai P. et. al. 1995, Anderson P.J. 1995, Koltai P. 1999). Οι Iizuka et. al. (1995) υπολογίζουν ότι τα κατάγματα της κάτω γνάθου αποτελούν το 75-90% όλων των καταγμάτων του προσώπου.
Η συχνότητα καταγμάτων στις άλλες περιοχές του σπλαχνικού κρανίου στα παιδιά ποικίλει από 20-25% στον κόγχο, 10-15% στο ζύγωμα, 5-10% στο μέσο πρόσωπο –Le Fort (Koltai P. 1999). Αντίστοιχα, κατά τον Anderson P.J. (1995), η αναλογία είναι 30% κάτω γνάθου, 16% μέσου προσώπου και 54% της ρινικής πυραμίδας. Το 30%-88% των παιδιών με κάταγμα του σπλαχνικού κρανίου έχει παράλληλα τραυματισμούς Ορθοπαιδικούς και Νευροχειρουργικούς (Mc Coy et. al. 1966, Hall J.R. et. al. 1991, Anderson P.J. 1995, Koltai P. et. al. 1995, Iizuka et. al. 1995). Στα μικρότερα παιδιά, οι κρανιοεγκεφαλικές συνοδές βλάβες είναι συχνότερες (ως 60% κατά τους Mc Graw B.L. και Crose R.R., 1990).
1.4. Αιτιοπαθογένεση των τραυματισμών κεφαλής και τραχήλου στα παιδιά.
Ο τραυματισμός προέρχεται από εφαρμογή βίας σε κάποιο σημείο, στο σπίτι, στο παιχνίδι, σε τροχαία.
Προκαλείται από πτώσεις σε έπιπλα μέσα στο σπίτι, οξύαιχμα αντικείμενα, πτώση στο παιχνίδι και την άθληση, χτυπήματα με αντικείμενα (πέτρες, ξύλα), σύγκρουση σε σταθερό αντικείμενο, στο τρέξιμο, τροχαία ατυχήματα, ως πεζός ή επιβάτης σε αυτοκίνητο, ποδήλατα κ.ά., δαγκώματα από ζώα, κακοποίηση (ιδιαίτερα βρεφών και νηπίων).
Ενδιαφέρουσα έρευνα του Κέντρου Έρευνας Πρόληψης Ατυχημάτων (Πετρίδου Ε. και συν., ΝΕΑ 2004) ανέδειξε τη σημαντική συμμετοχή στην αιτιοπαθογένεση των τραυματισμών της παιδικής ηλικίας των ατυχημάτων με ποδήλατο. Οι ερευνητές υπολογίζουν, με βάση δείγμα 2.711 ατυχημάτων της τριετίας 1996-1998, και με υπολογισμούς με μαθηματικούς τύπους, ότι κάθε χρόνο 12.885 παιδιά τραυματίζονται στην Ελλάδα από πτώση από ποδήλατο. Στο 46,3% των τραυματισμών συνυπάρχει τραύμα στο κεφάλι ή στο πρόσωπο.
Αναφορικά με τα αίτια των τραυματισμών, η συνολική εντόπιση που καταγράφει η διεθνής βιβλιογραφία είναι ότι αποδίδονται κατά πλειοψηφία σε πτώσεις στην πρώτη ηλικία (βρέφη και νήπια-προσχολική ηλικία) και σε τροχαία στη σχολική και εφηβική ηλικία (Stewart G. et. al. 1993, Hussain K. et. al. 1994).
Η ενοχοποίηση των τροχαίων ως αίτιο του παιδικού τραύματος παρουσιάζει ηλικιακή κλιμάκωση από 23% στα βρέφη-νήπια, σε 47% στις ηλικίες 5-9 χρόνων  και σε 65% στα παιδιά 10-14 χρόνων (Lundar Τ. et. al. 1985). Αντίστοιχη έρευνα σε 1.812 τραυματισμένα παιδιά, στην περιοχή της Γενεύης, ενοχοποιεί τα τροχαία στο 15-17% (αγόρια-κορίτσια) στην ηλικιακή ομάδα 0-3 χρόνων, στο 43-45% στην ηλικιακή ομάδα των 3-9 χρονών, και στο 50-61% στην ηλικιακή ομάδα των 9-15 χρονών. Στην πρώτη ομάδα, ως κυρίαρχο αίτιο καταγράφονται οι πτώσεις (Berney J. et. al. 1994). Κατά τους Ρosnick J. et. al. 1993, σε σειρά 137 τραυματισμών του σπλαχνικού κρανίου, τα τροχαία ήταν το αίτιο στα 68 (1 κάτω των 3 χρονών, 12 παιδιά 3-5 χρονών, 32 παιδιά 6-12 χρονών και 23 παιδιά 12-15 χρονών), οι πτώσεις ήταν το αίτιο σε 32 (9 κάτω των 3 χρονών, 8 παιδιά 3-5 χρονών, 12 παιδιά 6-12 χρονών και 3 παιδιά 13-15 χρονών), ενώ ο αθλητισμός-παιχνίδι ήταν το αίτιο σε 28 (0 κάτω των 3 χρονών, 4 παιδιά 3-5 χρονών, 9 παιδιά 6-12 χρονών και 15 παιδιά 13-15 χρονών).
Συνολικά, στις ηλικίες κάτω των 5 χρονών κύριο αίτιο τραυματισμού είναι οι πτώσεις που ενοχοποιούνται στο 83%, ενώ στα παιδιά σχολικής ηλικίας τα τροχαία, που ενοχοποιούνται στο 30-50% (Mc Grow et. al. 1990, Iizuka et. al. 1995, Koltai P. et. al. 1995).
Με βάση τις παραπάνω παρατηρήσεις και καταγραφές, εξάγεται το συμπέρασμα ότι στατιστικά δεν είναι αξιοποιήσιμα τα συνολικά στοιχεία της παιδικής ηλικίας, αλλά μόνο κατά αναπτυξιακές ομάδες και η παρατήρηση αυτή συναρτάται με το αντικείμενο της παρούσας εργασίας δηλαδή με τα Βιολογικά/Μηχανικά χαρακτηριστικά και την αναπτυξιακή διαδικασία.
Η μορφή, η διεύθυνση και η ένταση της βίας, το είδος και η ποιότητα των ιστών και η βιολογική μηχανική του σκελετού δημιουργούν τις διαφορετικές εικόνες των τραυματισμών, από τον απλό μωλωπισμό μέχρι το καταστροφικό τραύμα. Η εντυπωσιακή εξωτερική εμφάνιση δεν είναι πάντοτε ανάλογη με τον κίνδυνο για τη ζωή του τραυματία ή την ακεραιότητά του. Αυτό έχει εξαιρετική σημασία στον αρχικό έλεγχο του παιδιού.
Στα παιδιά, τόσο οι δομικές ιδιαιτερότητες, όσο και οι άμεσα συσχετιζόμενες ιδιομορφίες της Βιολογικής/Μηχανικής οδηγούν σε ιδιαιτερότητες των τραυματισμών (Τριαρίδης Α., 2002). Άμεσο χτύπημα σε φιλονικία με γροθιά μπορεί να δημιουργήσει κατάγματα της μύτης, της κάτω γνάθου, του ζυγωματικού, των δοντιών, των φατνιακών αποφύσεων, ή αιματώματα στην παρειά και το πτερύγιο. Σε χτύπημα με γροθιά ή μπάλα οφείλονται τα ιδιότυπα υποκογχικά κατάγματα. Σε άμεσο χτύπημα με όργανο (ξύλο, εργαλείο, σίδερο) ή πτώση, τα κατάγματα συνοδεύονται συχνά από θλαστικά τραύματα στο σημείο εφαρμογής της βίας. Βία στο επίπεδο του άνω χείλους προκαλεί συνήθως κάταγμα των φατνιακών αποφύσεων ή και εγκάρσιο κάταγμα, ενώ μεγαλύτερη βία ψηλότερα, προκαλεί πυραμοειδές κάταγμα (Converse J., 1976). Οι αεροβολίδες και το δάγκωμα από ζώο, συνηθέστερα σε παιδιά, δημιουργούν τραύματα με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (Wetmore R. et. al. 2000).
Στα τροχαία ατυχήματα όλοι οι συνδυασμοί τραυμάτων είναι δυνατοί. Καταγράφονται κλειστά ή ανοιχτά κατάγματα, απόσπαση μαλακών μορίων, ακρωτηριασμοί μύτης, αυτιών, εγκαύματα εκ τριβής και επιφανειακές βλάβες από σύρσιμο στο έδαφος και καταστροφικοί πολυτραυματισμοί. Οι τραυματισμοί του οδηγού και συνοδηγού οφείλονται, συνήθως, σε πρόσκρουση στο σκελετό και τα τζάμια του αυτοκινήτου, σε εκτίναξη προς τα έξω και πρόσκρουση στο έδαφος ή σε εμπόδια, ενώ στους μοτοσυκλετιστές σε εκτίναξη και πρόσκρουση σε εμπόδιο ή το έδαφος (Banks P. και Brown A. 2001). Η χρήση της ζώνης ασφαλείας και η καθήλωση των παιδιών σε ειδικά καθίσματα στις πίσω θέσεις, περιορίζει τους τραυματισμούς (συχνότητα και βαρύτητα). Η πιο κοινή περίπτωση είναι τα ατυχήματα που συμβαίνουν στη θέση του συνοδηγού, όταν κατά τη σύγκρουση ή την απότομη επιβράδυνση, το πρόσωπο του συνοδηγού ή του παιδιού που κρατάει στην αγκαλιά του, προσκρούει στο καντράν και στη βάση του παρμπρίζ. Παιδιά που βρίσκονται στην αγκαλιά του συνοδηγού με την ίδια ζώνη ασφαλείας κινδυνεύουν να τραυματιστούν από τη ζώνη στον τράχηλο. Τα παιδιά που δεν είναι καθηλωμένα σε ειδικά καθίσματα στις πίσω θέσεις συχνά εκτινάσσονται μπροστά και ο τραυματισμός προκαλείται από τα τοιχώματα και τα τζάμια του αυτοκινήτου (Banks P. και Brown A. 2001).
Τέλος, τραύματα από πυροβόλα όπλα ή εκρηκτικούς μηχανισμούς, δημιουργούν καταστροφική εικόνα, τόσο επιφανειακά όσο και στο κρανίο βαθύτερα. Σπανιότερα δημιουργούνται διατρητικά τραύματα από διάφορα μέσα που σφηνώνονται στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου, όπως ξύλα, τρίαινες, κ.ά. Δεν είναι σπάνια η ενσφήνωση αιχμηρού οργάνου στο πρόσωπο ή το λαιμό, σε πτώση ή από κάγκελα που καταλήγουν σε λόγχες (Τριαρίδης Κ. 1986, Koltai P. 1999).
Οι τραυματισμοί στον τράχηλο, εκτός από τα τροχαία, οφείλονται σε ανθρώπινη βία (φιλονικίες, πολεμικές τέχνες, παιχνίδι) ή σε πτώσεις πάνω σε αντικείμενα με προεξοχές, χαμηλά κλαδιά, τεντωμένα σχοινιά ή καλώδια, κ.ά. Το μικρό ποσοστό των τραυματισμών του τραχήλου στα παιδιά οφείλεται πιθανά και στις ιδιαιτερότητες της ανατομικής κατασκευής του παιδιού και τις ενστικτώδεις αντιδράσεις του. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το αναλογικά βαρύτερο παιδικό κεφάλι, συνεχίζεται ως όγκος προς το θώρακα χωρίς να δημιουργεί την ξεχωριστή δομή του λαιμού και του τραχήλου, όπως την εννοούμε στους ενήλικες (Shumrick K. 1999, Garabetian E.N., Ayache D. 1999). Επίσης το μεγαλύτερο παιδί ενστικτωδώς σκύβει και προτάσσει τα χέρια σε οποιοδήποτε κίνδυνο για να προφυλάξει το πρόσωπό του με αποτέλεσμα το πρώτο σημείο που εκτίθεται στην επερχόμενη βία να είναι τα χέρια ή το τριχωτό του κεφαλιού, και όχι οι ανατομικές δομές του τραχήλου, και του αναλογικά μικρού μεσαίου προσώπου, που προφυλάσσονται καλά μεταξύ του κεφαλιού και του θώρακα.
Τα αποτελέσματα της άσκησης βίας στο πρόσωπο περιγράφηκαν συστηματικά στα 1900 από τον René Le Fort, που πειραματίσθηκε και μελέτησε αναλυτικά τα κατάγματα, που προκάλεσε ο ίδιος σε 40 πτώματα ενηλίκων. (Le Fort R. 1901). Σ’ολόκληρο τον 20ο αιώνα υπήρξε άφθονο υλικό (πόλεμοι, βία, τροχαία) και η κατάλληλη επιστημονική υποδομή, ώστε να μελετηθούν σε βάθος οι τραυματισμοί του προσώπου. Τα τελευταία 30 χρόνια ιδιαίτερα, η μελέτη αυτή οργανώθηκε και μέσα από διαδικασίες κατανόησης και πειραματικής αναπαραγωγής των αρχών της Βιολογικής/Μηχανικής. Οι τραυματισμοί στα παιδιά μελετήθηκαν αργότερα και ιδιαίτερα με κλινικές παρατηρήσεις, πειράματα σε ζώα και εξομοιώσεις Βιολογικής/Μηχανικής σε ηλεκτρονικό περιβάλλον. Σήμερα, το αυξανόμενο παγκόσμιο ενδιαφέρον επικεντρώνεται στη δημιουργία ενός ασφαλούς περιβάλλοντος για το παιδί με καθιέρωση οδηγιών και μέτρων που στοχεύουν στον όσο το δυνατό μεγαλύτερο περιορισμό των τραυματισμών.
Τα ευρήματα του Le Fort για τις γραμμές καταγμάτων του μέσου προσώπου συμπληρώθηκαν αργότερα σε λεπτομέρειες, αλλά οι βασικές παρατηρήσεις του θεωρούνται κλασσικές και παραμένουν και σήμερα αποδεκτές. Έτσι προκαλούνται :
·        Οριζόντιο κάταγμα Le Fort I, σε άσκηση βίας ανάμεσα στη μύτη και την άνω φατνιακή απόφυση. Είναι η σχετικά συχνότερη στα παιδιά μορφή καταγμάτων Le Fort. Η άνω γνάθος παρεκτοπίζεται γενικά προς τα κάτω και πίσω, όπως και στα πυραμοειδή κατάγματα, προκαλώντας επιμήκυνση του προσώπου και προβλήματα απόφραξης της αεροφόρου οδού, πρόσθια χασμοδοντία, διαταραχή στη σύγκλειση των δοντιών. Ο μερικός αποκλεισμός της αεροφόρου οδού στα παιδιά είναι επαπειλούμενος γι’αυτό και στις περιπτώσεις με παρεκτόπιση επιβάλλεται εξ αρχής η τραχειοτομή. Κατάγματα Le Fort I έχουν καταγραφεί σε παιδιά από τροχαία ή πτώση. Στα παιδιά είναι το συχνότερο από τα κατάγματα κατά Le Fort, εξαιτίας της πιο αδύνατης δομικά φατνιακής απόφυσης της άνω γνάθου (που περιέχει τα οδοντικά σπέρματα) και της πρόσκρουσης κατά την πτώση στον προεξέχοντα άνω οδοντικό φραγμό.
·        Πυραμοειδές ή Le Fort II κάταγμα από άσκηση μετωπικής βίας, και μικτά κατάγματα της άνω γνάθου από συνδυασμένη μετωπική και πλάγια βία. Προκαλεί παραμόρφωση του προσώπου (πινακοειδές προσωπείο), πρόσθια χασμοδοντία, προβλήματα στη σύγκλειση των δοντιών. Τα Le Fort II κατάγματα έχουν καταγραφεί σε μεγαλύτερα παιδιά (7-14 χρονών) κυρίως μετά από τροχαία.
Στους κρανιοπροσωπικούς διαχωρισμούς ή διαζεύξεις (Le Fort IIΙ κατάγματα), η βία είναι πολύ μεγάλη, ασκείται μετωπικά, σε περιορισμένη περιοχή και με λοξή φορά προς το οριζόντιο επίπεδο (π.χ. σε πρόσκρουση μοτοσυκλετιστή, ή συνοδηγού σε σταματημένη πλατφόρμα, φορτηγό, ή γείσο τοίχου). Είναι σπάνια στα παιδιά, γιατί η ορμή που απαιτείται για να προκαλέσει κατάγματα Le Fort III είναι τόση, που μεγάλο ποσό της έχει μεταφερθεί μέσω του ελαστικού παιδικού σπλαχνικού κρανίου προς το ενδοκράνιο με καταστροφικές συνέπειες.
Τέλος, πρέπει να τονισθούν οι τραυματισμοί των παιδιών από άσκηση βίας-ξυλοδαρμού  (μώλωπες ή και κατάγματα) από ενήλικες.
1.5. Η παιδική ηλικία. Παράμετροι, ιδιαιτερότητες στην πρόκληση και αντιμετώπιση των τραυματισμών.
Α. Η αιτιολογία και το είδος των τραυματισμών εξαρτάται από τον τρόπο ζωής και συμπεριφοράς του παιδιού (πτώσεις από έπιπλα, τραυματισμοί στο σπίτι, στην αυλή, στο παιχνίδι, την άθληση, ποδήλατο, δαγκώματα και χτυπήματα από ζώα, τροχαία, κ.ά.).
Β. Η αυξημένη φροντίδα και απαγορεύσεις των γονιών για τα παιδιά και η όλο και μεγαλύτερη πρόβλεψη για εργονομικό και ασφαλές περιβάλλον συνεισφέρει στη μικρότερη συχνότητα τραυματισμών των παιδιών. Η συμπεριφορά όμως των παιδιών δεν εξαρτάται μόνο από αυτούς.
Γ.  Στους γενεσιουργούς παράγοντες των ατυχημάτων στα παιδιά θα πρέπει να επισημάνουμε (Κανακούδη Φ.-Καντζός Γ., 2005), τη φύση του παιδιού, την ηλικία και την πνευματική ανάπτυξη, τον ανθρώπινο κύκλο που το περιβάλλει τα πρώτα χρόνια της ζωής του (οικογένεια, γειτονιά, σχολείο) και το γενικότερο περιβάλλον της σύγχρονης ζωής της πόλης (τηλεόραση, τεχνολογία, βία).
Δ. Στην ανήσυχη και περίεργη φύση του μικρού παιδιού και στην παράτολμη και χωρίς αίσθηση κινδύνου φύση του μεγαλύτερου παιδιού αποδίδονται οι διαφορές στα ποσοστά των κακώσεων, ανάλογα με την ηλικία του και το φύλο, που με τη σειρά τους οφείλονται στα διαφορετικά τους παιχνίδια, το χαρακτήρα, τον τρόπο εκδήλωσης της παιδικής ενεργητικότητας.
Ε. Το ανθρώπινο περιβάλλον, ως γενεσιουργός παράγοντας ατυχημάτων και των συνακόλουθων τραυματισμών, συμπεριλαμβάνει τις σχέσεις μεταξύ των μελών της οικογένειας, καθώς και το κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο μέσα στο οποίο μεγαλώνει το παιδί στην αστική ή αγροτική περιοχή, που διαμορφώνουν σταδιακά τη συμπεριφορά του παιδιού, αναφορικά με τον τρόπο που κινείται, εκδηλώνεται και ενεργεί.
ΣΤ. Το γενικότερο περιβάλλον, ως τρίτος αιτιολογικός παράγοντας, περιλαμβάνει την τεχνολογική ανάπτυξη, τη μόδα, τη διαφήμιση και τα πρότυπα της καταναλωτικής κοινωνίας, την επίδραση της τηλεόρασης. Οι παράγοντες αυτοί συχνά ευθύνονται για την αυξημένη έκθεση των παιδιών σε κίνδυνο τραυματισμού και συμμετέχουν στην πρόκληση μεγάλου ποσοστού ατυχημάτων στις αναπτυγμένες δυτικές χώρες.
Η ηλικία του παιδιού και η επίδραση του πόνου και του φόβου, επηρεάζουν τη συμπεριφορά του στην κλινική εξέταση, τον ακτινολογικό έλεγχο ή τον τρόπο αντιμετώπισης, γεγονός που επιβάλλει συχνά την συνεργασία με τον αναισθησιολόγο, για τον σωστό έλεγχο, ενώ η παρουσία και οι αντιδράσεις ανησυχίας των γονέων είναι συχνά πρόσθετη αναστάτωση. Η απειλή απομάκρυνσης των γονέων από το εξεταστικό ιατρείο συχνά λειτουργεί θετικά.






Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου